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bzw. ausfüllen!Zutreffendes bitte ankreuzenAntragseingangAntrag auf Übernahme derBestattungskostengemäß § 74 SozialgesetzbuchZwölftes Buch (SGB XII)Landratsamt ZwickauSozialamtWerdauer Straße 6208056 ZwickauName der/des VerstorbenenGeburtsdatum der/des VerstorbenenGeburtsort der/des VerstorbenenSterbedatum der/des VerstorbenenSterbeort der/des VerstorbenenI. Angaben zur/zum Antragsteller(in) und dessen Ehepartner(in)/Partner(in) in eheähnlicher GemeinschaftNachfragende PersonLebens-/Ehepartner(in)Name, VornameGeburtsdatum, sverhältniszur/zum VerstorbenenTelefonnummerfür RückfragenStaatsangehörigkeit/Aufenthaltstitel1. Einkommen (alle Angaben in )zusätzliche AngabenBetrag in zusätzliche AngabenBetrag in ErwerbseinkommenEinkommen aus selbstständiger TätigkeitAntrag auf BestattungskostenStand Juni 2021Arbeitslosengeld I bzw. IIRenten jeglicher geld/LastenzuschussEinkommen aus Vermietungund VerpachtungSonstiges (bitte näherbezeichnen)Seite 1 von 5

2. Vermögen (alle Angaben in )GirokontoBargeldsiehe Formblatt Vermögensverhältnisse A 1(Bitte ausfüllen, unterschreiben und einreichen.)SparguthabenAnlagevermögenSonstige VermögenWurden von Ihnen in den letzten 10Jahren Vermögenswerte veräußert,verschenkt oder übergeben?janeinWannWertAn wen3. Wohnkosten in (Miete bzw. Hauslasten)Anzahl der Bewohner - Wohnung/Hausmonatliche Grundmietemonatliche Betriebskosten (ohne Heizung)monatliche Heizkosten/Art der Heizung /Sind in den Heizkosten - Kosten f. Warmwasserbereitungoder- Kochfeuer enthalten?Hauseigentum/Eigentumswohnung (jährl. Kosten)janeinjaneinSiehe Formblatt Hauslastenermittlung A 5(Bitte ausfüllen, unterschreiben und einreichen.)4. EigenheimzulageEigenheimzulage in 5. Monatliche BelastungenNachfragende Personzusätzliche AngabenBetrag in Lebens-/Ehepartner(in)zusätzliche AngabenBetrag in versicherungSonstiges(Bitte näher bezeichnen)Seite 2 von 5

Kinder und weitere Haushaltsangehörige der nachfragenden PersonName, VornameGeburtsdatumVerwandtschafts- odersonstiges Verhältnis zur/zum Antragsteller(in)Art desEinkommensHöhe desEinkommensin EuroBesondere Begründungen, Mitteilungen bzw Hinweise zum Antrag:II. Angaben zur/zum Verstorbenenevtl. Betreuer;(Name und Anschrift)Todesursache:natürlicher TodTod durch VerkehrsunfallTod durch FremdeinwirkungHeimunterbringung/ambulant betreutes WohnenJaNeinWurden Leistungen vom Sozialamtbezogen?JaNeinJaNeinVerursacher:Name, VornameAnschriftLetzte Anschrift des Verstorbenen(Str, Nr., PLZ Wohnort)Wenn ja, von welchem Sozialamt?Wurden Leistungen nach demBundesversorgungsgesetz bezogen?Art und Höhe des Einkommens desVerstorbenenSeite 3 von 5

NachlassWurde ein Testament hinterlassen?JaNeinnoch nicht bekanntWurde bzw. wird das Erbe gegenüber dem Nachlassgericht ausgeschlagen?JaNeinWurde bzw. wird ein Erbschein beantragt?Ja(wann?)NeinHöhe desNachlassesArt des Versicherungsleistungenzusätzliche AngabenBetrag in Lebensversicherung (Begünstigte/r)Unfallversicherung (Begünstigte/r)Sterbegeldversicherung (Begünstigte/r)Bausparvertrag (Begünstigte/r)Guthaben aus Mietkaution/GenossenschaftsanteilenSonstiges Vermögen(bitte näher bezeichnen)(z.B. Grundbesitz, Pkw,Wertgegenstände)Mögliche Erben und Angehörige der/des Verstorbenen(Ehegatte, Kinder, Eltern, Geschwister, Enkelkinder, Großeltern)Name, VornameGeburtsdatumVerwandtschaftsverhältnis zur/zum VerstorbenenSeite 4 von 5

Erklärung der nachfragenden PersonIch/Wir beantrage(n) die Gewährung der Übernahme von Bestattungskosten nach SGB XII.Ich/Wir versichere/versicheren, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen unddass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durchunwahre oder unvollständige Angaben strafbar mache(n) und zu Unrecht bezogene Leistungenzurückzahlen muss/müssen.Auf meine/unsere Mitwirkungspflicht und die Folge fehlender Mitwirkung (§ 60 ff. SGB I) bin ich/sindwir hingewiesen worden. Eine Folge könnte sein, die Leistungen zu versagen. Fehlende Mitwirkungheißt, dass die Aufklärung des Sachverhalts erschwert wird, Unterlagen nicht beigebracht oder nichtgenügend Selbsthilfe erkennbar ist.Das Informationsblatt zum Datenschutz habe ich erhalten.Bankverbindung (Die mir gewährten Leistungen bitte ich auf folgendes Konto zu überweisen.)Name KontoinhaberName KreditinstitutIBANDatumUnterschrift der nachfragenden PersonUnterschrift Ehe-/Lebenspartner(in)Seite 5 von 5

Antrag auf Bestattungskosten Stand Juni 20 21 Antragseingang . Girokonto Sparbuch Sonstiges Versicherungsleistungen Lebensversicherung (Begünstigte/r) Unfallversicherung (Begünstigte/r)