Transcription

EXAMENSARBETEIntrabedömar- och interbedömarreliabilitet för goniometer med rörlibellervid mätning av aktiv och passivhöftledsflexionDavid EngkvistHenrik Törnqvist2013SjukgymnastexamenSjukgymnastLuleå tekniska universitetInstitutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITETInstitutionen för hälsovetenskapSjukgymnastprogrammet, 180hpIntrabedömar- och interbedömar-reliabilitet för goniometer medrörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftledsflexionIntratester- and intertester reliability for bubble level goniometer formeasuring active and passive hip flexionDavid EngkvistHenrik TörnqvistExamensarbete i sjukgymnastikKurs: S0001HTermin: VT13Handledare: Universitetslektor Irene VikmanExaminator: Professor Lars Nyberg

Ett stort tack till vår handledare, Irene Vikman, som harvarit ett stort stöd under skrivandet och kommit medmycket bra feedback och intressanta synpunkter.Vi vill också tacka rekryter ur GMU som ställt uppsom försökspersoner.

AbstraktBakgrund: Sjukgymnaster undersöker och behandlar personer med muskel- och ledproblem.En viktig del i undersökningen och utvärderingen av behandlingen av dessa patienter ärmätning av aktiv och passiv ledrörlighet. För att mäta ledrörlighet används ofta engoniometer. Inom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kananvända samma referens vid varje mätning. Om man kan använda horisontalplanet somreferens minskar beroendet av ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därförhar vi tagit fram en goniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. Det finns ingastudier där reliabiliteten undersökts för en goniometer med rörlibeller. Syfte: Syftet medstudien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integrerade rörlibeller vidmätning av höftledsflexion. Metod: En experimentell studie där test-retest undersökning avhöftledsflexion på friska försökspersoner genomfördes. Mätningar genomfördes på 20frivilliga försökspersoner mellan 18-23 år. Resultat: ICC-värdena för interbedömarreliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive passiv höftledsflexion. Förintrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929. SEM% var förinterbedömare vid mätning av aktiv flexion 1,62% och vid passiv flexion 0,87%. Förintrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57%. Konklusion: Resultatet visar attbåde intrabedömar- och interbedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är hög vidmätning av aktiv och passiv höftflexion eftersom studien visar höga ICC-värden och lågtSEM%. För att kunna applicera reliabiliteten i klinik behövs fler studier som undersöker SEMoch SRD för kroppens olika leder, rörelser och sjukdomstillstånd.Nyckelord: goniometer med rörlibeller, höftledsflexion, minsta riktiga skillnad,standardmätfel, test-retest reliabilitet

InnehållsförteckningOrdlista . 1Bakgrund . 2Relativ reliabilitet . 3Absolut reliabilitet . 3Goniometerns reliabilitet . 3Goniometer med rörlibeller . 4Syfte . 6Frågeställningar . 6Material och metod . 6Studiedesign . 6Försökspersoner . 6Procedur . 6Bedömare . 6Mätinstrument . 7Genomförande . 7Mätmetoder . 7Statistisk analys . 8Etiska överväganden . 9Resultat . 10Diskussion . 13Metoddiskussion. 13Resultatdiskussion . 16Konklusion . 20Referenser. 21Bilagor

OrdlistaEngelskt ordVår översättningFörklaringStandard deviation (SD)StandardavvikelseEtt mått på medelavvikelse frånmedelvärdet. Används som ett mått påspridning inom ett stickprov/population(1).Mean differenceMedelvärdesdifferensSkillnaden mellan två medelvärden. Kallasibland för changes in the mean (CIM) (2).Confidence intervalKonfidensintervall(CI)Ett intervall av mätvärden där man medstor säkerhet kan säga att det sanna värdetligger inom. Vanligast är 95%konfidensintervall som är medelvärdet 1,96SD. 95% CI innebär att man i 95%av mätningarna kommer få ett värde inomintervallet (1).Standard error ofStandardmätfelmeasurement (SEM)Om man skulle mäta upprepade gånger påsamma person skulle man få en vissvariation i mätvärdena.Standardavvikelsen för denna variationbenämns SEM. Normalt beräknas SEMgenerellt för ett stickprov/en population(3).Smallest real difference(SRD)Minsta riktiga skillnadDen minsta förändringen som indikerar enriktig förbättring eller försämring hos enindivid (4).1

BakgrundSjukgymnaster undersöker och behandlar ofta personer med muskel- och ledproblem. Enviktig del i undersökning och utvärdering av behandling av dessa patienter är mätning avaktiv och passiv ledrörlighet. En förutsättning för detta är att sjukgymnasten har tillgång tillmätinstrument som är tillförlitliga och mäter med hög precision. För att mäta ledrörlighetanvänds ofta en goniometer, ett instrument utvecklat för att mäta vinklar i kroppens olikaleder vilket ger ett värde på en rörelses omfång (5). Den vanligaste typen av goniometer är engradskiva med två skänklar, där en av skänklarna sitter fast i gradskivan och den andra ärrörlig (6). Den typen av goniometer kommer fortsättningsvis i uppsatsen att benämnastraditionell goniometer. Vid mätning av rörelseomfång, till exempel knäleden, används enanatomisk struktur som referens, till exempel lårbenet, och den fasta skänkeln rättas då in motreferensen under mätningen. Den rörliga skänkeln följer underbenets rörelse och ger då ettvärde på gradskivan. Mätning av rörelseomfång i höftleden genomförs oftast med patientenliggande på rygg och britsen används som referens eftersom lämpliga anatomiska struktureratt använda som referens är begränsad. Den fasta skänkeln hålls då parallellt med britsen ochden rörliga skänkeln följer lårbenet och ledens rörelseomfång avläses på gradskivan (7).En viktig aspekt av ett mätinstrument som används för undersökning och utvärdering avbehandlingseffekter är dess reliabilitet. Reliabilitet är ett mått på i vilken utsträckning det gåratt återskapa resultatet av en mätning och hur tillförlitlig mätningen är. Det finns två typer avreliabilitet; intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet. Intrabedömar-reliabilitet är ett måttpå samstämmigheten mellan två eller flera mätningar som en användare gör på samma personvid olika tillfällen. Interbedömar-reliabilitet är ett mått på mätresultatens samstämmighet närflera användare av mätinstrumentet utför mätning på samma person. De två typerna avrelibiltet kan beskrivas på två sätt: relativ reliabilitet respektive absolut reliabilitet (3).Dessutom finns det forskare som menar att ett instrument även bör vara undersökt för vilkenskillnad som är en klinisk betydelsefull förändring (8). Denna benämns vanligtvis för smallestreal difference (SRD) (9). SRD används för att avgöra om en förändring i mätresultat mellanmätningar orsakas av mätfel eller en reell förändring (10).Skillnader mellan mätresultaten kan härledas till fyra felkällor: patienten, mätinstrumentet,bedömaren och mätmetoden. Den statistiska analysen syftar bland annat till att fastställafelkällan (9).2

Relativ reliabilitetRelativ reliabilitet innebär att man studerar sambandet mellan två eller flera upprepademätningar. Samstämmigheten beräknas med en korrelationskoeffecient, vanligast är Intraclasscorrelation coefficient (ICC) (11).Absolut reliabilitetMed absolut reliabilitet menar man hur mycket ett resultat varierar mellan upprepademätningar. Om man till exempel skulle genomföra oändligt antal mätningar av en ledvinkelpå samma person, kan man förvänta sig en variation i mätresultatet. Detta beror på ett mätfelsom på engelska benämns för standard error of measurement (SEM). Ju mindre SEM är, destomindre är mätfelet och därmed högre grad av reliabilitet eller tillförlitlighet för mätningen.Mätfelet varierar från individ till invid men man kan beräkna ett ungefärligt värde för SEMsom då gäller för en grupp individer. SEM anges i samma enhet som mätvärdena (12), menkan också anges i procent av mätvärdet, SEM%, vilket vissa författare menar är lättare atttolka (2).Goniometerns reliabilitetReliabilitet, både inter- och intrabedömar-reliabilitet, för mätning av ledrörlighet medtraditionell goniometer har undersökts i flertalet studier med divergerande resultat.Nussbaumer et al. undersökte i en longitudinell studie mätning av passiv höftflexion medtraditionell goniometer och fann en reliabilitet med varierande ICC-värden (0,95 - 0,84) (13).En annan studie visade på lägre värden (ICC 0,55) för mätning av höftledens rörlighet (14).Några studier har undersökt reliabiliten vid mätning av höftledsvinkeln på personer med olikasjukdomstillstånd vilka också uppvisar olika resultat (13,15). När det gäller interbedömarreliabilitet för mätning av rörlighet i knäleden visar en studie av Brosseau et al. ICC-värdenmellan 0,91 och 0,94 (16) medan resultatet i en studie av Boone et al. visade lägre värden(ICC 0,50) (14) och Rothstein et al. fann ICC-värden mellan 0,64 och 0,99 för aktivextension och flexion i knäleden (17). I en studie där goniometern jämförts med en annan typav mätinstrument kom man fram till en pearson-korrelationskoeffecient på 0,87 för aktivknäflexion vid jämförelse mellan bedömare (5). För mätning av rörlighet för övre extremitetpresenterar Rothstein et al. ICC-värden för interbedömare mellan 0,90 och 0,96 för aktivextension (17). Petherick et al. kommer fram till ett motstridigt resultat och presenterar ettlägre ICC-värden på 0,53 för traditionell goniometer vid rörelsemätning av armbågsleden3

(18). En studie visade på en inter-bedömarreliabilitet med ett ICC-värde på 0,972 förgoniometer vid mätning av utåtrotation i skuldran. I samma studie fick armbåge, handled ochfot betydligt högre ICC-värden för interbedömar-reliabilitet än höftens ICC-värde på 0,552.För alla leder var intrabedömar-reliabiliteten högre, jämfört med interbedömar-reliabiliteten.Högst reliabilitet var för mätning av skuldrans utåtrotation med ett ICC-värde på 0,964 ochsämst var höftabduktion med ett ICC-värde på 0,746 (14). Brousseau et al. presenterade ICCvärden för intrabedömar-reliabilitet mellan 0,86 och 0,97 för aktiv knäflexion (16).Det finns få studier där goniometer använts för att mäta höftledsflexion.Den absoluta relaibiliteten är studerad i mindre omfattning jämfört med den relativareliabiliteten. Brosseau et al. fann ett SEM på 18 grader vid mätning av knäflexion (16),Jakobsen et al. beräknade SRD för aktiv knäflexion till 12,3 -15 och för passiv knäflexion6,4 -7,1 (19).Goniometer med rörlibellerInom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kan användasamma referens vid varje mätning. När man mäter höftledsvinkel ligger patienten på rygg påundersökningsbritsen. Höftledens rörelseaxel hamnar då en bit upp från underlaget, ca 10cmberoende på patientens storlek. Parallellställningen av gradskivan kan då innebära en felkällaeftersom personen som mäter får använda sitt ögonmått för att avgöra om skivan är parallellmed britsen eller inte. Om man kan använda horisontalplanet som referens minskar beroendetav ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därför har vi tagit fram engoniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. En rörlibell är ett vätskefyllttransparent rör med en gasbubbla i, och sitter vanligtvis integrerade i vattenpass. Rörlibellernapå goniometern möjliggör att horisontalplanet används som referens vid varje mätning,oavsett vilken led som mäts. Idén med en goniometer med rörlibeller var inte ny, påmarknaden fanns flertalet tillsatser med rörlibeller som kunde sättas fast på den vanligagoniometern (20). Det finns inga studier där reliabiliteten undersökts för en goniometer medrörlibeller.Att ta reda på intrabedömar-reliabiliteten är något som är kliniskt intressant eftersom det ärbetydande att veta i vilken utsträckning instrumentet visar rätt värde vid upprepade mätningar.Utan den kunskapen är det svårt att utvärdera behandlingseffekt. Interbedömar-reliabilitetenför goniometer med rörlibeller är också något som är viktigt att undersöka. När patienter4

exempelvis varit hos en ortoped och blivit opererade slussas de sedan vidare till ensjukgymnast på en annan avdelning eller vårdcentral för fortsatt rehabilitering. För att få enriktig bedömning av behandlingsresultaten måste de kunna utvärderas på ett korrekt sätt.Oavsett vem som utfört mätningarna så är det önskvärt att samma värden visas vid de olikamättillfällena vid samma vinkel i höften. Anledningen till att höftledsflexion valdes ut tilldetta arbete beror på att författarna ansåg att behovet av en goniometer med rörlibeller varstörst vid mätning av höftledsflexion. Dessutom fanns ett litet vetenskapligt underlag förreliabilitetsmätning av goniometer vid höftledsflexion.5

SyfteSyftet med studien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integreraderörlibeller vid mätning av höftledsflexion.Frågeställningar1. Vilken interbedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vidhöftflexionsmätning?2. Vilken intrabedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vidhöftflexionsmätning?Material och metodStudiedesignEn experimentell studie där test-retest undersökning av höftledsflexion genomförts på r genomfördes på 20 frivilliga försökspersoner. Inklusionskriterierna var attförsökspersonerna skulle vara friska människor mellan 18-55 år. Personer som uppgav att dehade sjukdom som påverkade höftleden eller annan känd höftproblematik exkluderades.ProcedurOfficerare vid Försvarsmakten kontaktades och en förfrågan att genomföra mätningar påderas personal gjordes. En pluton rekryter informerades om studien och fick ettinformationsbrev (se bilaga 1). Efter att de fått informationen fick de som var intresserade avatt vara försökspersoner anmäla sig och 20 personer kom att delta i studien. Vid sammatillfälle bestämdes vid vilka tidpunkter som mätningarna skulle ske så att det passade medförsökspersonernas schema.BedömareTvå sjukgymnaststudenter i slutet av sin utbildning användes som bedömare i studien. Debedömdes ha likvärdiga erfarenheter av mätning av höftledsflexion med traditionellgoniometer. Innan mätningarna tränade de på enstaka mätningar av höftledsflexion medgoniometer med rörlibeller.6

MätinstrumentGoniometern som användes i studien var entraditionell goniometer som försetts med tvårörlibeller. Den ena är monterad vågrätt ochden andra lodrätt. Goniometerns skänklar var21cm långa.Bild 1. Goniometer med rörlibellerGenomförandeMätningarna genomfördes på höger höft vid två tillfällen med två dagars mellanrum. Vidvarje tillfälle utförde respektive bedömare en mätning på varje försöksperson. Totalt mättesvarje försöksperson två gånger av båda bedömarna. Inledningsvis skrev försökspersonernaupp sig på en turordningslista. Därefter fick de säkerställa att de fick tider för mätning sompassade vid båda tillfällena. Vidare genomförde båda bedömarna mätningarna påförsökspersonerna, en åt gången, i ordningen 1-20. När den första bedömaren utfördemätningarna var den andra bedömaren ej närvarande i rummet. Därefter bytte bedömarnaplats och den andra bedömaren mätte på samma person. När båda bedömarna genomförtmätning byttes försökspersonen ut mot nästa. Bedömarna turades om att vara först med attmäta i syfte att undvika systemfel som kunde uppstått genom att höftflexionen varierademellan bedömarnas mätningar på grund av töjning av strukturer i höften. Bedömarna höllmätresultaten dolda från varandra genom att de skrevs ner i ett protokoll som förvarades i ettförseglat kuvert och ingen av bedömarna kom att ha kännedom om den andres resultat innanmätningarna var avslutade. Mätningarna skedde på samma brits och med samma goniometer.De två mät-tillfällena skedde samma tid på dagen.MätmetoderMetoden som beskrivs i boken ” Physical examination of the spine and extremities” avHoppenfeld (7) användes eftersom det troligtvis är det vanligaste tillvägagångs-sättet att mätahöftledsflexion på ute på klinik. Syftet var att nya användare av instrumentet enkelt skullekunna överföra reliabiliteten till sin situation vilket Bedard et al menar är viktigt (11).Försökspersonerna fick ligga på rygg på undersökningsbritsen med en handdukunder vänster knäveck. De fick instruktionen att hålla ner knävecket mot handduken underhela mätningen. Därefter flekterade försökspersonen i höger höft. Bedömaren placerade7

Bild 2. Mätning av aktiv flexion med goniometerBild 3 Mätning av passiv flexion med goniometergoniometern över trochanter major, goniometern horisonterades med hjälp av rörlibellen, denrörliga skänkeln riktades in mot laterala femurepikondylen och sedan avlästes mätvärdet pågoniometerns gradskiva. Resultatet skrevs ner på ett protokoll. Försökspersonerna sträckte utsitt högra ben på britsen under tiden bedömaren skrev ner resultatet. Därefter fattadeförsökspersonerna tag i knät med båda händerna och drog sen ner knät så långt mot bröstetsom möjligt, utan att vänster knäveck lyfte från handduken. Försökspersonerna höll kvar knäti samma position medan bedömarna mätte den passiva höftflexionen. I varje genomförandekontrollerade bedömarna att patienten inte tog ut rörligheten i ländryggen genomhyperextension innan höftvinkeln mättes (5).Statistisk analys- IBM SPSS -PC (version 20) användes för att beräkna ICC, medelvärdesdifferens ochstandardavvikelsen för medelvärdesdifferensen.- Bland-Altmangraferna ritades med Medcalc version 12.5.0.0 64-bit för WindowsXP/Vista/7/8.- Absolute agreement ICC baserad på two way mixed model ANOVA användes somkorrelationsmått. Two way mixed model användes eftersom båda bedömarna mätte påsamtliga försökspersoner och fel eller slumpmässiga effekter antas komma ifrånförsökspersonerna, bedömarna eller både och (21). ICC-värdet för intrabedömar-reliabilitethar beräknats utifrån totalt 40 mätningar medan totalt 80 mätningar ligger till grund för ICCvärdet för interbedömar-reliabilitet.- SEM har beräknats i Microsoft Excel Office 2010 utifrån formeln: σ * (1-r) där σ står förstandardavvikesen för medelvärdesdifferensen och r för korrelationskoeffecienten (3). Totalt40 mätningar användes för att beräkna SEM för intrabedömar-reliabilitet. För interbedömar8

reliabilitet användes totalt 80 mätningar i beräkningen av SEM.- SEM% beräknades enligt formeln (SEM/mean) * 100, där mean är medelvärdet för allaingående mätvärden för respektive SEM% (2).- SRD räknades ut genom SRD 1,96 * SEM * 2. SRD% (SRD/mean) * 100 (2,4,10).- Medelvärdesdifferensen för respektive bedömare räknades ut genom att medelvärdet förmättillfälle två subtraherades från medelvärdet för mättillfälle ett.- Medelvärdesdifferensen mellan bedömarna beräknades genom att medelvärdet för samtligamätningar utförda av bedömare B subtraherades från medelvärdet för bedömare A samtligamätningar.Etiska övervägandenVid rörelseomfångsmätning av höftledsflexion på friska personer är sannolikheten för skadorpå försökspersonerna ytterst liten. Alla försökspersoner tog del av ett informationsbrev (bilaga1) innan de anmälde sitt frivilliga deltagande i studien. I informationsbrevet beskrevs studien istort med tänkt metod och tillvägagångssätt vid mätning. Detta gjorde att försökspersonernavisste vad studien innefattade innan de anmälde sitt deltagande. Mätningarna genomfördesmed försökspersonerna i underkläder och genomfördes därför i ett enskilt rum där endast enförsöksperson åt gången och bedömarna vistades för att minska risken för obehag förförsökspersonerna. Försökspersonerna erbjöds möjlighet att när som helst under studienkunna avbryta sitt deltagande utan ifrågasättande.Försökspersonernas data anonymiserades för att skydda deras integritet. Mätdata ingående istudien går endast att kopplas mot det nummer som försökspersonerna fick när turordningenskapades. Listan där nummer och namn kopplas ihop hade endast studieförfattarna tillgångtill. I informationsbrevet informerades försökspersonerna även om att mätdata kan komma attpubliceras på Internet, dock ej deras personuppgifter. Studien har därmed inneburit liten riskför försökspersonernas hälsa och integritet, samtidigt som studien har ansetts som nyttig ur ettvetenskapligt och kliniskt perspektiv eftersom den undersöker reliabiliteten hos ett instrumentsom kan förbättra kvaliteten på vården.9

ResultatFörsökspersonerna som ingick i studien bestod av 90% män och medelåldern var 20,15 år( SD 1,14). Inget bortfall förekom. Differensen mellan medelvärdena för bedömarnas förstamättillfälle av aktiv flexion uppgick till 3,40 , och vid andra mättillfället 4,00 . För passivflexion var motsvarande siffor 3,55 vid första tillfället respektive 4,95 vid andra tillfället(tabell 1).Tabell 1 Medelvärden av uppmätta värden för respektive bedömare vid aktiv och passiv flexionBedömare ABedömare BBedömare A och BMättillfälle121212Differens bedömareA och B12Aktiv flexion119,60119,90116,20115,90117,90117,90 3,40 4,00Passiv flexion138,05138,35134,50133,40136,28135,88 3,55 4,95Figur 1a och b är Bland-Altmangrafer utvisande värden för mätningar gjorda av bedömare A.Skillnaden mellan mätresultaten vid de två mättillfällena visas på y-axeln och medelvärdet förmätningarna visas på x-axeln. Hel linje är skillnaden mellan mätningarnas medelvärden.Långa, streckade linjerna är 95% konfidensintervall för medelvärdes-differensen (1,96standardavvikelse över och under medelvärdesdifferensen). Korta, streckade linjerna är 95%konfidensintervall för standardavvikelsen för medelvärdet (standard error of the mean).Figur 2a och b visar värden för mätningar utförda av bedömare B. Figur 3a och b jämförmätningar utförda av bedömare A och B. Medelvärdet för respektive försöksperson närbedömare A genomförde mätning av passiv flexion varierade mellan 120 och 150 (figur 1b).För bedömare B varierade samma värden mellan 115 och 147 (figur 2b). Skillnaden imedelvärde mellan bedömare A och B:s mätningar av aktiv flexion var 3,7 (figur 3a) och vidmätning av passiv flexion 4,2 (figur 3b).a)b)Figur 1. Bland- Altmangrafer (värden i grader) för mätningar av bedömare A.10

a)b)Figur 2. Bland- Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för bedömare B.a)b)Figur 3. Bland-Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för båda bedömarnas samtliga mätningar avaktiv respektive passiv flexion.ICC-värdena för interbedömar-reliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektivepassiv flexion. För intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929.SEM% beräknades för interbedömare vid mätning av aktiv flexion till 1,41% och vid passivflexion till 1,01%. För intrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57% (tabell 2).11

Tabell 2 Visar ICC, medelvärde, medelvärdesdifferens, SEM% och SRD%. i jämförelse mellan inter- ochintrabedömar- reliabilitet.ICCMedelvärde ( )Medelvärdesdifferens ( )SEM (%)SRD (%)Aktiv flexion0,856117,93,701,624,50Passiv flexion0,891136,084,250,872,42Bedömare A aktiv flexion0,790119,750,302,577,13Bedömare A passiv flexion0,899138,200,301,163,20Bedömare B aktiv flexion0,845116,05-0,302,286,31Bedömare B passiv bedömare12

ersonernas handplacering runt om låret eller knät vid den passiva höftledsflexionenär en möjlig felkälla som kan ha gett skillnad av mätresultat. Det faktum att patienternashandfattning kan ha skilt sig åt mellan mätningarna utförda av bedömare A och B eller mellanmättillfällena är något som kan ha påverkat resultatet då det kan bli skillnad i hävstång närhänderna placeras runt knät respektive längre ned runt låret. En hög handplacering ger dåstörre kraft att dra knät mot sig vilket då kan ge ökad töjning av mjuka strukturer vilket ledertill ökad passiv flexion. Handplaceringen borde specificerats tydligare före mätningarnasgenomförande och ingått som ett led i en standardisering av mätningarna.Vid de två mättillfällena har mätningarna utförts på samma brits, i samma lokal och vidsamma tidpunkt på dygnet för att minska risken för variationer i mätresultat. Föremätningarna kontrollerades att britsen var horisonterad, vilket kontrollerades medgoniometerns rörlibeller. Syftet med horisonteringen var att säkerställa att britsens lutning varsamma vid båda mättillfällena så att försökspersonernas utgångsläge för mätning var konstant.Vid alla mätningar fick försökspersonerna en ihoprullad liten handduk under vänster knäledsom mätningen av höftledsflexionen utfördes på (se bild 1 och 2). Syftet med handduken varatt det skulle förenkla för både bedömare och försöksperson då det skulle bli enklare attkontrollera att knäleden verkligen pressades ned under hela mätningen och på så vis likriktametoden.Vid båda mättillfällena har bedömarna växelvis varit först att mäta försökspersonerna. Dettaför att undvika att försökspersonerna skulle få andra mätvärden när den andra bedömarenutförde mätningen. Försökspersonen skulle kunna få högre värden som en följd av visstöjning av strukturer som sker vid passiv flexion. Ett lägre värde i aktiv flexion skulle ocksåkunna erhållas på grund av muskulär uttröttning efter att försökspersonen utfört aktivhöftledsflexion under en tid. Även om bedömarna genomförde mätningen så fort de kundemed bibehållen kvalitet, tog mätningen av aktiv flexion ändå ungefär 30 sekunder. Eftersomen isometrisk kontraktion i höftledsflexion inte var en vanlig rörelse för försökspersonernakan viss uttröttning av muskulaturen ha uppstått redan före mätningen var slut. För attundvika att detta ledde till konstant fel i mätvärdena, turades bedömarna om att vara först medatt mäta på respektive försöksperson.13

Det hade gått att undvika vissa fel genom att anpassa metoden med tillfälliga lösningar förökad precision. Som exempel kunde försökspersonen spänts fast i britsen i syfte att hålla nerevänster ben under mätningen och därmed eliminera risken för att försökspersonen tar utflexion i bäckenleden. Dock följdes metoden beskriven av Hoppenfeld (7) eftersom det ansesfel att prata om en mätnings reliabilitet (22). Reliabilitet anses vara en interaktion mellaninstrumentet, en specifik grupp av försökspersoner och situationen (22). Det innebär attresultatet endast gäller under de förutsättningar som mätningen genomförts. Och därföranvändes den metod som bedömdes vara vanligast på klinik. Anledningen till att studienutfördes på friska människor var att minska variationen hos försökspersonerna som kundebero på sjukdomsförloppet. För att få värden för instrumentet som kan appliceras på patientermed olika sjukdomar/tillstånd behövs fler studier utföras med försökspersoner som besvärasav respektive sjukdom/tillstånd.De mätvärden som bedömarna erhöll under mätningarna har under hela datainsamlingsprocessen hållts dolda för den andre bedömaren genom att mätvärdena förvarats i förslutnakuvert. Bedömarna har tagit del av varandras mätresultat först efter avslutad datainsamling.Det innebär att bedömarna inte har kunnat påverkas av varandras resultat.InstrumentetTrots ovanstående åtgärder finns det ändå några felkällor. Vid mätningarna användes enrörlibells-goniometer med korta skänklar (21cm). Detta motsvarar bara en liten del av längdenpå en normal vuxen persons lårben vilket gjo

reliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive passiv höftledsflexion. För intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929. SEM% var för interbedömare vid mätning av aktiv flexion 1,62% och vid passiv flexion 0,87%.